Scientifiquement, nous sortons de l'analyse classique qui aboutit un r~sultat chiffr6, qui fait ou qui exclut un diagnostic. Avec les marqueurs, nous entrons dans les arcanes de l'analyse multivari6e dont l'objectif est de diff6rencier le mieux (le plus parfaitement !) possible deux populations, l'une dite de faible risque, l'autre de risque accru. La demande m6dicale aupr~s du biologiste n'est pas de doser I'hCG ou I'AFP, mais elle est que celui-ci lui situe chaque grossesse dans l'une ou l'autre de ces deux populations. Aujourd'hui, on sait qu'avec les outils dont on dispose, ces deux populations ont encore un taux de recouvrement significatif. Donc on est oblig6 de fixer des objectifs, de valider les outils pour y parvenir, et de d~finir les justes compromis. Les objectifs r~alistes (et non id~aux...) de sant6 publique sont aujourd'hui de d6tecter 70 % de trisomie 21 avec un coet en amniocent~se de 6 % maximum 'et ce pour une population d'&ge normal (m6diane & 29-30 ans environ). Les outils sont : I. des marqueurs biochimiques que l'on peut classer en deux categories :
-ceux dont la pertinence est valid~e : hCG (enti~re), AFP, estriol fibre, -ceux dont les potentialit~s sont tr~s int6ressantes et qui se trouvent & diff~rents stades d'6valuation en France ou dans le monde, citons la PAPP-A, la fraction b@ta libre de la mol6cule d'hCG, l'inhibine ; 2. des modes de calculs (abaques, Iogiciels...) qui en int~grant plusieurs param~tres (&ge, marqueurs, poids, tabagisme, race) permettent de d6finir un risque statistique et un cut-off en deg& duquel on conseillera une amniocent~se et l'inverse au-del&. Aujourd'hui "la bataille fait rage" & propos du cut-off car on est frapp~ de voir en France et & travers le monde de tr~s s~rieuses 6quipes utiliser des cut-off aussi diff~rents que 1/100, 1/190, 1/200, 1/250, 1/300, 1/350.
Le cut-off ne dolt pas devenir l'arbre qui cache la for~t ; le cutoff n'est qu'un des outils et non une fin en soi. La fin, rappelons le, est : 70 % de trisomiques rep~r6s et 6 % d'amniocent~ses indiqu6es (pour une population normale). Ce qui est frappant -et rassurant d'ailleurs -c'est de voir que malgr6 des cut-off aussi diff6rents, les ~quipes se situent toutes tr~s pros de ces objectifs. L'explication provient : -de la diversit6 des formes mol6culaires de I'hCG reconnues par les diff6rents kits, -des tables de pr6valence de la trisomie 21 qui sont publi6es par les grands organismes de sant6 et qui montrent des pr6vafences variant de fagon cons~quente, -de la d6finition de cette pr6valence soit & terme soit au moment de l'analyse (15-17 semaines d'am6norrh6e), -de la diversit6 de recrutement des populations 6tudi6es (pr6s6lection), -des m6dianes des 8ges, pas toujours identiques dans ces populations, -de l'option de d6part, statistique ou sociologique, du risque que l'on consid~re "acceptable" pour une soci6t~ donn6e (fran-9aise en l'occurrence). Malgr~ tout, afin de faciliter l'acc~s ~ cette biologie foetale nouvelle, aux acteurs de sant6, il importe qu'en France un effort de standardisation de ces bases de donn6es ait lieu sous la respon-sabilit6 des biochimistes, afin qu'un risque donn6 aboutisse au m~me conseil, aux m~mes d~cisions ~ Brest, Paris ou Chamb6ry. Le contrSle de qualitY, qui ne se limite pas ~ sa fonction analytique classique, mais essaie de s'impliquer dans cette analyse multivari6e est 18 encore l'un des 616ments poussant au resserrement des cut-off.