Abstract
letzten Jahren ist die Inzidenz an systemischen Pilzinfektionen weltweit gestiegen. Zu erklären ist dieses Phänomen nicht zuletzt auch mit der gestiegenen Anzahl an allogenen Transplantationen solider Organe oder peripheren Stammzellen, die den Patienten über eine gewisse Zeit in eine Phase erheblicher Immunsuppression und erhöhter Infektanfälligkeit versetzt.
Lange Zeit war für die systemische Therapie von vermuteten und nachgewiesenen Pilzinfektionen, vor allem verursacht durch Candida spp. oder Aspergillus spp., konventionelles Amphotericin B (AmBd) Mittel der Wahl. Die inzwischen verfügbaren Lipid‐Carrier des Amphotericin B, AmBisome®, Amphocil® und Abelcet®, haben inzwischen immer häufiger anstelle von AmBd ihren Platz in der klinischen Praxis gefunden, weil sie gegenüber AmBd besser verträglich sind und damit eine Dosiseskalation erlauben. Während beim AmBd aus Verträglichkeitsgründen üblicherweise eine Obergrenze von 1 mg/kg/Tag i.v. besteht, kann beim AmBisome® die tägliche Dosis bis auf 15 mg/kg i.v. gesteigert werden, ohne dass die Toxizität limitierend wirkt. Nach bisherigen Untersuchungen scheint AmBisome® am besten verträglich zu sein; die Stellung der beiden anderen Lipid‐Carrier ABLC und ABCD in der klinischen Praxis muss zukünftig genauer herausgearbeitet werden.
Dasselbe gilt auch für die Ad‐hoc‐Mischung aus AmBd mit einer handelsüblichen Fettemulsion wie z.B. Intralipid 20 %, die kurz vor Gebrauch angefertigt werden kann. Zwar waren erste klinische Ergebnisse mit dieser Mischung (AmB‐IL) durchaus ermutigend, jedoch stehen zunehmend kritischere Fragen zur physikalisch‐chemischen Stabilität von AmB‐IL und kontroverse Ergebnisse zur Verträglichkeit gegenwärtig einer breiteren Anwendung dieser Ad‐hoc‐Mischung entgegen.
Sofern keine akut lebensbedrohliche Infektion vorliegt, können bei Unverträglichkeit von AmBd die Triazolantimykotika Fluconazol und Itraconazol eingesetzt werden. Im Gegensatz zum Fluconazol wirkt Itraconazol gegen Aspergillus spp. Allerdings war es lange Zeit nur oral einsetzbar, da die schlechte Wasserlöslichkeit der schnellen Entwicklung einer parenteral applizierbaren Darreichungsform entgegenstand. Erst mit dem Einsatz des Hilfsstoffs Hydroxypropyl‐β‐Cyclodextrin gelang es erfolgreich, eine entsprechende Arzneiform anzubieten.
Die beiden Beispiele, d.h. die Lipid‐Carrier des Amphotericin B und der Einschluss des Itraconazol in Cyclodextrinderivate, zeigen eindrucksvoll, wie für die Therapie von Systemmykosen eine geeignete Darreichungsform entwickelt werden kann.
Allerdings ist diese Entwicklung von systemisch anwendbaren Antimykotika nicht auf der Stufe des Polyenantibiotikums und der beiden Triazole stehen geblieben. Mit Voriconazol (Vfend®) und Caspofungin (z.B. Cancidas®) stehen nun zwei neue Verbindungen für die Behandlung von Systemmykosen zur Verfügung. Während Voriconazol sowohl intravenös als auch peroral gegeben werden kann, steht Caspofungin nur für die i.v.‐Therapie zur Verfügung. Weitere Verbindungen, wie z.B. andere Echinocandin‐Derivate, Triazolderivate, die Sordarine oder das Nikkomycin, werden klinisch getestet. Man darf gespannt sein, welche galenischen Herausforderungen sich mit diesen Verbindungen noch ergeben werden.