Inadéquation de la stratégie par paliers de l'OMS au traitement des douleurs rhumatologiques ଝ Mots clés : Douleurs rhumatologiques Paliers de l'OMS Paracétamol AINS Opioïdes
En 1986, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) publia des recommandations pour la prise en charge des douleurs néoplasiques, jugée insatisfaisante à l'époque, par le fait notamment d'un recours trop parcimonieux aux opioïdes forts [1]. C'est ainsi que dans les douleurs par excès de nociception, l'OMS conseilla d'employer les antalgiques selon une stratégie par paliers [1]. Pour mémoire, celle-ci consiste à commencer par du paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (palier 1). Si à la dose maximale préconisée -excédant généralement celle validée par l'autorisation de mise sur le marché (AMM) correspondante (Tableau 1) -, l'un ou l'autre se révèle insuffisant, il convient d'ajouter un opioïde faible (palier 2). Enfin, si l'association précédente échoue, il y a lieu de lui substituer un opioïde fort (palier 3) à une posologie progressivement croissante, auquel on adjoint au besoin du paracétamol ou un AINS, jusqu'à obtenir le soulagement adéquat [1]. La seconde version des recommandations, parue en 1996, considérait toutefois que les douleurs intenses relevaient d'emblée d'un opioïde fort [2]. Elle mettait en outre à jour la liste des médicaments qualifiés d' « essentiels » parce que disponibles dans la plupart des pays (Tableau 1) [2]. Sachant que le schéma thérapeutique proposé par l'OMS atteint son objectif chez 70 à 90 % des patients souffrant d'un cancer [2], la question se pose de savoir si les rhumatisants ne sont pas également susceptibles d'en tirer profit [3].
1. Polymorphisme du traitement antalgique en rhumatologie
Hormis les douleurs extrêmes, une prescription graduelle, du palier 1 au palier 3 si nécessaire, représenterait la démarche idoine pour maîtriser un syndrome algique suivant les consignes de l'OMS. Au reste, est-il spécifié, il n'est pas légitime de remplacer un analgé-ଝ Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine